فرم ثبت نام

فرم ثبت‌ نام

"*" indicates required fields

Max. file size: 64 MB.
جنسیت*
YYYY dash MM dash DD
وضعیت تأهل*
YYYY dash MM dash DD
YYYY dash MM dash DD
آیا والدین شما اطلاع دارند که در این دوره شرکت کرده‌اید؟*
آیا از حضور شما در این دوره رضایت دارند؟*
آیا همسر شما اطلاع دارند که دوره شرکت کرده‌اید؟*
آیا از حضور شما در این کلاس رضایت دارند؟*
آیا بیماری خاصی دارید که لازم است ما را در جریان بگذارید؟*
آیا سابقه افسردگی داشته‌اید؟*
آیا در خانواده شما سابقه خودکشی وجود داشته‌است؟*
آیا سابقه مصرف مواد داشته‌اید؟ (حتی یکبار)*
آیا مشروبات الکلی مصرف می کنید؟*
آیا سیگار مصرف می کنید؟*
آیا تاکنون به روانپزشک مراجعه کرده‌اید؟*
آیا تاکنون به روانشناس مراجعه کرده‌اید؟*
ایمیل*
با نهایت صداقت به تمامی سوالات پاسخ داده‌ام.*

توجهات لازم برای موثرتر بودن جلسات؛

مطالب زیر را مطالعه کردم و به آن‌ها متعهد خواهم بود.*

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *